Randos Loisirs découvertes VM4x4Vos balades avec VM4x4 !

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Fiche d'inscrition 2017

 

Fiche d'inscription 2017

 

PARTICIPANT: 

Nom:                                           Prénom :

 

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CP:                     Ville :                                           Tel. :

 

Permis de conduire n° :
 
 
VEHICULE Marque :                                              Type :

No Immatriculation : 

Groupe ou Société assureur: 

Date limite de validité de l'assurance : 

Date validité contrôle technique : 

Carte verte N° : 

Attention : merci de joindre votre règlement par chèque à l’ordre de VM4 Randos-Loisirs-Découvertes, 4 rue Séquoia 42390 VILLARS  Joindre 3 enveloppes timbrées à votre adresse .

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